Ulykker – tilfeldige eller kollektiv blindhet?

Når vi snakker om sikkerhet og beredskap er det ingen vei utenom begrepet ulykke. Uten inngående refleksjoner omkring betydningen av ordet, betraktes ulykker først og fremt som noe som oppstår plutselig og tilfeldig. Men er det virkelig slik at ulykker inntreffer vilkårlig uten noen form for logikk?

Å forstå mekanismene bak ulykker er et virkningsfullt botemiddel for å forhindre at alvorlige hendelser oppstår i første rekke.

Hvordan kunne dette skje?

Se for deg: Du er blitt satt for å gjøre et stykke arbeid på damplinjen i prosessanlegget du arbeider på. Driftsingeniøren gir deg grønt lys for å starte. I neste øyeblikk hastetransporteres du til Haukeland sykehus for behandling av alvorlige brannskader. Det er mange ubesvarte spørsmål og det er ikke alltid like lett å tenke rasjonelt i etterkant av en slik hendelse: Hvorfor skjedde dette nettopp deg? Du sitter tross alt med en begrenset forståelse for hva som nettopp faktisk skjedde.

Fire ulike perspektiver

For å få et godt bilde av mekanismene som resulterer i slike hendelser er det nyttig å se på tematikken fra ulike vinkler. Innenfor vitenskapen har ulykker blitt forsøkt forklart med ulike tilnærminger. Ved å kombinere ulike perspektiver sitter vi igjen med en sammensatt og dypere forståelse. For diskusjonens skyld henter vi frem eksemplet med arbeidsulykka igjen mot slutten.

Menneskeskapt ulykke?

Barry Turner hevder at ulykker er menneskeskapte. Hans tilnærming til spørsmålet er i stor grad tuftet på ideen om at årsaken til hvordan ulykker inntreffer kan forklares med normalisering, og kulturell aksept av risikofaktorer i omgivelsene. Og det er i dette stadiet Turner argumenterer i sin bok Man-made disaster at inkubasjon av ulykker starter.

Normaliseringen og den kulturelle aksepten skaper over tid en kollektiv fareblindhet som ikke inviterer oss til å reflektere omkring sammenhengen mellom en serie av uønskede hendelser. Sagt på en annen måte: utvikling av symptombildet. Det er først når ulykken inntreffer at vi som fellesskap virkelig gjøres oppmerksom og forstår konsekvensene av våre handlinger. Først etter hendelsen gjør vi et oppgjør med gamle normer, og danner en ny kulturell aksept basert i en ny virkelighetsforståelse. For å si det enkelt: Dette skal aldri skje igjen.

Organisatorisk ulykke

James Reason betraktes som en av de mest sentrale skikkelsene innenfor sikkerhetsforskning. Hans kanskje mest kjent verk er «sveitserost»-modellen som illustrerer hvordan farer kan utvikle seg til en ulykke. Reason argumenterer i boken Managing the risk of organizational Accidents at ulykker kan forklares med organisatoriske faktorer. Altså hullene i barrierene skapes først og fremt av aktive feil og latente forhold i organisasjonsstrukturene.

Det er ikke uten videre selvforklarende hva som legges i disse to begrepene, men en aktiv feil forstås i all sin enkelhet som brudd på rutiner. Mens et latent forhold er svakheter i organisasjonen som tillater at farer får utvikle seg til en ulykke. For eksempel kan det å ikke utarbeide arbeidstillatelse med påfølgende utfylling av utkoblingsskjema ved arbeid på trykksatt utstyr forstås som aktive feilhandlinger, mens ufullkommenheten som tillot at slike feil kunne begås i første omgang forstås som latente forhold.

System-ulykke

I likhet med Reason har sosiologen Charles Perrow forsøkt å beskrive hvordan ulykker skjer, og går til og med det skrittet og hevder at ulykker er uunngåelig. Han hjelper oss i å forstå hvordan ulykker er å betrakte som normale i høyteknologiske systemer, hvor årsaken til alvorlige hendelser kan tildeles dets tette koblinger og komplekse interaksjoner. I boken Normal accidents – living with high-risk technologies redegjør han for hvordan de komplekse interaksjonene gjør det vanskelig å forstå hvordan systemet fungerer, mens tette koblingene gir liten mulighet til å korrigere feil som oppstår. Noe hendelsene i Tsjernobyl og Three Mile Island er gode eksempler på.

Menneskets feilbedømming

Mens Reason, Perrow og Turner hjelper oss i å forstå hvordan ytre faktorer bidrar til at ulykker skjer, hjelper Mica Endsley oss i å forstå hvordan slikt skjer fra et kognitivt perspektiv. Med utgangspunkt i hennes modell for situasjonsbevissthet kan det forklares hvordan en alvorlig hendelse oppstår som et resultat av enkeltpersoners feilbedømmelse. Dette skjer ved at man ikke evnet å skape en forståelse av sanseinntrykkene fra omgivelsene her og nå, og med forståelse menes også en prediksjon av fremtidig utvikling av situasjonen her og nå. I sum resulterer dette i et feilaktig beslutningsgrunnlag, som resulterer i potensielt fatale beslutninger. I god tro på at alt er klargjort for å igangsette arbeid på trykksatt utstyr er et godt eksempel på hvordan manglende situasjonsbevissthet kan lede til alvorlige ulykker.

Menneske, teknologi og organisasjon

Vi har sett at det er flere tilnærminger på spørsmålet om hvordan ulykker oppstår. Hver for seg tilbyr dem gode forklaringer. En fellesnevner blant disse er erkjennelsen av et dynamisk samspill mellom menneske, teknologi og organisasjon som gjensidig påvirker hverandre. For å skape en sammensatt forståelse av hvordan ulykker oppstår er det viktig å ta innover seg faktorenes sameksistens og innvirkninger.

La oss si at den utløsende årsaken til ulykka i introduksjonen kan forklares med at det ble begått aktive feilhandlinger, av både deg og driftsingeniøren. Driftsingeniøren gjorde feil da han ikke utarbeidet arbeidstillatelse og utkoblingsinstruks, mens du gjorde feil da utkoblingsinstruksen ikke ble verifisert før arbeidet ble igangsatt. At slik praksis fikk eksistere uten noe form for korrigerende reaksjoner fra organisasjonen var det latente forholdet som bidro til at ulykken fikk utvikle seg. Konsekvensen av slike feilhandlinger resulterte i en begrenset situasjonsbevissthet som tilsa at det var trygt å igangsette arbeidet på damplinjen. Vi kan derfor hevde at svakhetene i organisasjonen og systemet har en innvirkning på operatørens evne og mulighet til å etablere adekvat situasjonsbevissthet i tilstrekkelig grad til å unngå brannskaden forårsaket av dampen fra linja han arbeidet på.

Gode risikovurderinger

Så hva kan vi gjøre for å redusere sannsynligheten for ulykker i samspillet mellom mennesker, teknologi og organisasjon? Et første skritt er å designe systemet så vel som organisasjonen slik at uakseptable risikoforhold elimineres, gjerne med utgangspunkt i gode risikovurderinger hvor ansatte har medvirket. Dette vil bidra til at samtlige får et bedre forhold til risikoer ved arbeidsplassen. I de tilfeller hvor eliminering ikke er et alternativ må det etableres gode og tilpassede rutiner for å håndtere restrisiko, og en god sikkerhetskultur må skapes og holdes ved like for å få verifisert og korrigert sikkerhetspraksisene. I og for seg selv peker dette på allerede eksisterende krav som vi finner igjen i internkontrollforskriften, og etterfølgelsen av denne er på mange måter er et premiss for å forhindre ulykker.