Artikkelserie: Proaktiv ledelse og teamarbeid – del 2

I sikkerhetskritiske miljøer skal terskelen være høy for å fravike prosedyrer. Bildet er fra cockpit i redningshelikopteret SAR Queen som flyr over havet.

Når prosedyrer (alene) ikke er nok

Gode prosedyrer fritar oss ikke fra behovet for vurdering, situasjonsforståelse og operativ dømmekraft.

Publisert Sist oppdatert

Dette er en kommentar. Den gir uttrykk for skribentens holdninger.

Om forfatteren

I operative situasjoner tas beslutninger sjelden under ideelle forhold. Tidspress, usikkerhet og skiftende informasjon gjør at ledelse i slike settinger handler om langt mer enn prosedyrer og planer.

Gjennom erfaring fra redningshelikoptertjenesten har artikkelforfatter Erik Hals blitt opptatt av noen spørsmål som også er høyst relevante for ledere langt utenfor beredskapsmiljøene.

Artikkelserien om operativ ledelse er skrevet av Erik Hals i 330 skvadron, en avdeling i Luftforsvaret. Innholdet i artiklene er helt og holdent forfatterens egne, personlige meninger, holdninger og vurderinger, og innholdet kan ikke tilskrives Hals' arbeidsgiver eller norske myndigheter.

I operative miljøer er prosedyrer avgjørende. De skaper struktur, reduserer uønsket variasjon og gir team et felles utgangspunkt når tempoet øker og belastningen stiger. I mange situasjoner er det nettopp prosedyrer som gjør at vi kan handle raskt, samordnet og trygt.

Men prosedyrer har også en innebygd begrensning. De er utviklet for det forventede. Ikke nødvendigvis for det faktiske. Og det er ikke en kritikk av prosedyrer. Tvert imot.

I sikkerhetskritiske miljøer skal terskelen være høy for å fravike dem. Samtidig er det verdt å merke seg at dette også er erkjent i systemene selv. I redningshelikoptertjenestens egne Standard Operating Procedures (SOP) presiseres det at SOP danner grunnlaget for sikre og effektive operasjoner - men også at det kan oppstå situasjoner hvor SOP ikke er tilstrekkelig.

I slike tilfeller kan avvik være nødvendig, men kun under bestemte forutsetninger:

  • at eksisterende prosedyrer ikke ivaretar tilstrekkelig sikkerhet eller effektivitet
  • at det gjennomføres en operativ risikovurdering
  • og at avviket briefes tydelig

Dette illustrerer et sentralt poeng: Selv i miljøer med svært høy prosedyredisiplin, finnes det en erkjennelse av at virkeligheten ikke alltid lar seg fullt ut standardisere. Det avgjørende er derfor ikke bare å kunne følge en prosedyre, men å forstå når den ikke lenger dekker situasjonen godt nok.

Gode prosedyrer fritar oss med andre ord ikke fra behovet for vurdering, situasjonsforståelse og operativ dømmekraft når virkeligheten blir mer kompleks enn det planen forutsatte.

 

Subtile avvik

Dette kommer til stadighet til uttrykk i redningshelikoptertjenestens oppdragsportefølje: Mange oppdrag kan på overflaten ligne hverandre, men likevel kan små forskjeller få stor betydning i praksis.

Og det er ofte her kvaliteten på operativ ledelse blir avgjort: ikke bare i evnen til å følge en etablert plan, men i evnen til å oppdage når situasjonen ikke lenger passer inn i den.

Her blir koblingen til beslutningsvinduet viktig. For i mange situasjoner lukkes ikke beslutningsvinduet først og fremst fordi tiden går, men fordi situasjonen endrer karakter uten at dette oppdages tidsnok.

Det kan være subtile avvik:

  • værutvikling
  • pasienttilstand
  • ressursbegrensninger
  • eller samspillet mellom flere forhold

Disse avvikene kan gjøre at den opprinnelige forståelsen gradvis mister gyldighet. Hvis dette ikke fanges opp tidlig nok, risikerer man å bruke beslutningsvinduet på å bekrefte en forståelse som allerede er i ferd med å bli feil.

 

Automatisk handling

Forskning på beslutningstaking i operative settinger viser at prosedyrer kan være svært funksjonelle fordi de reduserer reaksjonstid og avlaster kognitive ressurser. Når oppgaver er godt innøvde, kan handling utløses nærmest automatisk. Samtidig kan situasjoner som ligner det man har trent på, skjule kritiske avvik som ikke oppdages tidsnok (Johnsen, u.å.).

Det er nettopp derfor situasjonsforståelse er så sentralt. Det handler ikke bare om å registrere informasjon, men om å forstå:

  • hva som faktisk skjer
  • hva som betyr mest akkurat nå
  • og hva som sannsynligvis kommer til å skje videre

Endsleys modell beskriver dette som en prosess der vi oppfatter signaler, tolker dem og forsøker å forutse utviklingen (Endsley, 2006). Når denne forståelsen svikter, hjelper det lite at prosedyren i utgangspunktet er god.

Det er også verdt å merke seg at mange feil ikke nødvendigvis skyldes dårlige vurderinger i seg selv, men at det mest kritiske signalet aldri ble fanget opp i tide (Johnsen, u.å.).

 

Må oppdage endringer

Referanser

Endsley, M. R. (2006). Situation awareness. I G. Salvendy (Red.), Handbook of human factors and ergonomics (3. utg.). John Wiley & Sons.

Johnsen, B. H. (u.å.). Beslutningstaking i operative situasjoner. Universitetet i Bergen / Sjøforsvarsstaben / Saniteten i Sjøforsvaret.

Det gir en viktig lærdom: Operativ kvalitet handler ikke bare om å standardisere respons. Den handler også om å oppdage når situasjonen er i ferd med å endre seg. I praksis betyr det at organisasjoner ikke bare bør trene på å følge prosedyrer riktig, men også på å:

  • oppdage når prosedyren ikke lenger er tilstrekkelig
  • kommunisere usikkerhet tidlig
  • justere kurs uten å miste struktur

Det er ofte her moden operativ ledelse skiller seg ut. Ikke ved å forkaste prosedyrer, men ved å forstå hva de faktisk er: Et nødvendig utgangspunkt, men ikke en garanti for riktige beslutninger.

 

Denne artikkelen er del av en artikkelserie om proaktiv ledelse og teamarbeid. Artikkelserien er først publisert på artikkelforfatterens LinkedIn-profil og er gjengitt med tillatelse. Du finner lenke til de andre sakene i serien i boksen under.

Powered by Labrador CMS